Health Plan para PC

Un contrato entre un proveedor de seguros (por ejemplo, una compañía de seguros o un gobierno) y una persona o su patrocinador (por ejemplo, un empleador o una organización comunitaria). El contrato puede ser renovable (por ejemplo, anualmente, mensualmente) o de por vida en el caso de un seguro privado, o ser obligatorio para todos los ciudadanos en el caso de los planes nacionales. El tipo y la cantidad de los costos de atención médica que cubrirá el proveedor de seguro médico se especifican por escrito, en un contrato del miembro o en el folleto "Evidencia de cobertura" para un seguro privado, o en una política nacional de salud para un seguro público.
(Específico para EE. UU.) Proporcionado por un plan ERISA autofinanciado patrocinado por el empleador. La compañía generalmente anuncia que tienen una de las grandes compañías de seguros. Sin embargo, en un caso ERISA, esa compañía de seguros "no se involucra en el acto de seguro", simplemente lo administran. Por lo tanto, los planes ERISA no están sujetos a las leyes estatales. Los planes ERISA se rigen por la ley federal bajo la jurisdicción del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (USDOL). Los beneficios específicos o los detalles de cobertura se encuentran en la Descripción resumida del plan (SPD). Una apelación debe ir a través de la compañía de seguros, luego al Fiduciario del Plan del Empleador. Si aún se requiere, la decisión del Fiduciario se puede llevar a USDOL para revisar el cumplimiento de ERISA y luego presentar una demanda en un tribunal federal.
Las obligaciones de la persona asegurada individual pueden tomar varias formas: [cita requerida]

Prima: la cantidad que el titular de la póliza o su patrocinador (por ejemplo, un empleador) paga al plan de salud para comprar cobertura médica.
Deducible: la cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora de salud pague su parte. Por ejemplo, los titulares de pólizas podrían tener que pagar un deducible de $ 500 por año, antes de que el asegurador de salud cubra cualquiera de sus cuidados de salud. Pueden pasar varias visitas médicas o reabastecimientos de recetas antes de que la persona asegurada alcance el deducible y la compañía de seguros comience a pagar por la atención. Además, la mayoría de las políticas no aplican copagos por las visitas al médico o las recetas contra su deducible.
Copago: la cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora de salud pague por una visita o servicio en particular. Por ejemplo, una persona asegurada puede pagar un copago de $ 45 por una visita al médico, o para obtener una receta. Se debe pagar un copago cada vez que se obtiene un servicio en particular.
Coseguro: en lugar de, o además de pagar un monto fijo por adelantado (un copago), el coseguro es un porcentaje del costo total que la persona asegurada también puede pagar. Por ejemplo, el miembro podría tener que pagar el 20% del costo de una cirugía por encima de un copago, mientras que la compañía de seguros paga el otro 80%. Si hay un límite superior en el coseguro, el titular de la póliza podría terminar debiendo muy poco o mucho, dependiendo de los costos reales de los servicios que obtengan.
Exclusiones: No todos los servicios están cubiertos. Los artículos facturados como uso y tiro, impuestos, etc. están excluidos de las reclamaciones admisibles. En general, se espera que los asegurados paguen el costo total de los servicios no cubiertos de sus propios bolsillos.
Límites de cobertura: algunas pólizas de seguro de salud solo pagan la atención médica hasta un cierto monto en dólares. Se espera que la persona asegurada pague cualquier cargo en exceso del pago máximo del plan de salud por un servicio específico. Además, algunos esquemas de compañías de seguros tienen una cobertura anual o máxima de por vida. En estos casos, el plan de salud suspenderá el pago cuando alcancen el beneficio máximo y el titular de la póliza deberá pagar todos los costos restantes.
Máximos de desembolso: similares a los límites de cobertura, excepto que, en este caso, la obligación de pago de la persona asegurada finaliza cuando alcanza el máximo de desembolso, y el seguro de salud paga todos los costos adicionales cubiertos. Los máximos de desembolso pueden limitarse a una categoría de beneficios específica (como medicamentos recetados) o pueden aplicarse a todas las coberturas proporcionadas durante un año de beneficios específico.